Modulo di Iscrizione Manifestazione Formula ASI con Strumentazione Libera

Compilare il modulo in tutte le sue parti,
poi premere "Invia Modulo di Iscrizione"
(in rosso campi obbligatori),
entro e non oltre le ore 24 del 25/07/2018

In alternativa è possibile utilizzare la seguente Scheda,
da far pervenire a brevi mani, a mezzo e-mail o a mezzo fax
(leggere attentamente le istruzioni in essa contenute):

Scheda di Iscrizione Formula ASI

CONCORRENTE/CONDUTTORE
NAVIGATORE
VETTURA (Anno di Costruzione fino al 31/12/1993)
ASSICURAZIONE

Quota di Iscrizione Euro 150,00
(per auto ed equipaggio)
(per i soci C.V.S.P. la quota è ridotta a Euro 140,00, per i soci C.V.S.P. under 25 la quota è gratuita)
(la quota è riferita ad un equipaggio di 2 persone e comprende iscrizione al
XX Trofeo Antonio Renati, rinfreschi e pranzo di domenica 29 luglio 2018 e gadgets)

PAGAMENTO
Banca di Piacenza - Sede Centrale di PIACENZA
IBAN IT78H0515612600CC0000037922
Intestato a:
C.V.S.P. - Club Veicoli Storici Piacenza
Località Quarto
Strada Regina 10/a
29020 Gossolengo PC

Il succitato Concorrente/Conduttore dichiara espressamente di ben conoscere il Regolamento Particolare di Manifestazione, di accettarlo senza riserve per sé, i suoi Conduttori e/o Collaboratori, nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. Dichiara inoltre di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri e tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione o dallo svolgimento della manifestazione e di ritenere sollevato l’Organizzatore C.V.S.P. - Club Veicoli Storici Piacenza, nonché tutti gli Ufficiali di Gara, le persone ed i collaboratori facenti parte dell’organizzazione e gli Enti proprietari delle strade da ogni responsabilità per danni occorsi durante la manifestazione ad esso concorrente, suoi conduttori o collaboratori sue cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose di terzi da esso partecipante, suoi conduttori e/o collaboratori.
Dichiara altresì di sollevare la Provincia di Piacenza e gli altri Enti proprietari delle strade interessate dalla manifestazione da qualsiasi onere e responsabilità derivanti dalla percorrenza delle medesime, giudicandole, infatti, idonee al particolare utilizzo previsto, anche in rapporto alle proprie capacità, alle proprie attrezzature e alle proprie condizioni psicofisiche.
Agli effetti degli art. 13 e art. 14 del Regolamento (UE) 2016/679, il Concorrente/Conduttore ed il Navigatore, a conoscenza dei propri diritti in materia, acconsentono al trattamento da parte di C.V.S.P. - Club Veicoli Storici Piacenza dei dati personali, da loro stessi comunicati, per gli scopi connessi allo svolgimento della gara e nel pieno rispetto delle disposizioni di legge. Acconsentono inoltre che tali dati siano comunicati a riviste, giornalisti, fotografi ed operatori TV e film specializzati in materia di automobilismo e ad altri organizzatori di manifestazioni automobilistiche.

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Io Concorrente confermo, sotto la mia esclusiva responsabilità, che i dati contenuti nella presente Scheda di Iscrizione corrispondono al vero. Accetto il Regolamento Particolare di Manifestazione e acconsento al trattamento dei dati in base agli art. 13 e art. 14 del Regolamento (UE) 2016/679.

Convalida Modulo di Iscrizione

(obbligatoria per proseguire)

Si raccomanda inoltre di fare pervenire
l'attestazione di pagamento
della Quota di Iscrizione

Le iscrizioni sono accettate in ordine cronologico di ricezione,
fino al raggiungimento del numero massimo.


Il numero massimo di iscrizioni ammissibili è di 90 (novanta).

In alternativa è possibile utilizzare la Scheda di Iscrizione
scaricabile dal link successivo, che debitamente
compilata in ogni sua parte, completa di attestazione
pagamento Quota di Iscrizione, deve essere fatta pervenire,
a brevi mani, a mezzo e-mail o a mezzo fax,
entro e non oltre le ore 24 del 25/07/2018 a:
C.V.S.P. - Club Veicoli Storici Piacenza
Località Quarto - Strada Regina 10/a - 29020 Gossolengo PC
Fax +39 0523 1580086
e-mail: info@bobbiopenice.it


Scheda di Iscrizione Formula ASI